Renato

Importância Clínica do Hemograma

       O hemograma tem sido hoje uma das práticas mais uteis para o diagnóstico clínico e mais utilizado na prática médica. Apesar de extremamente comum, esse é um exame que ainda causa muita confusão na população, algumas pessoas acham que todo exame de sangue é um hemograma, como se ambos fossem sinônimos. Isto é um equívoco.

        O hemograma é avaliação qualitativa e quantitativa dos elementos do sangue. Alterações fisiológicas podem ocorrer, por exercícios físicos e refeições gordurosas. Ele pode ser subdividido em 3 partes conforme o enfoque na série vermelha, branca e plaquetária. Eritrograma estuda as altetações nos eritócitos, na hemoglobina, no hematócrito, nos índices globulares e na morfologia eritrocitária. Leucograma estuda a contagem total de leucócitos, assim como as fórmulas percentual e absoluta e o estudo da morfologia. Plaquetograma faz uma estimativa do número de plaquetas e estuda sua morfologia. A análise do sangue periférico pretende responder a duas questões principais: 1) a medula óssea esta produzindo um número suficiente de células maduras de diferentes linhagens? 2) os processos de proliferação, diferenciação e aquisição de cada tipo celular estãos se desenvolvendo de maneira adequada em todas as linhagens celulares? Alterações nesses dois quesitos básicos estão relacionados com numerosas condições patológicas, e o hemograma tem como finalidade fornecer respostas a essas questões. A diversidade de informações, embora em geral bastante inespecíficas, que o hemograma pode fornecer, torna esse exame subsidiário um dos mais solicitados nas práticas clínica e cirurgica.

* Eritograma

            1)Anemia significa expansão da massa eritrocitária e policitemia a expansão desta.

            2)Contagem de eritrócitos: ao analisar os valores lembrar que o coeficiente de variação é de 5%. Eritrocitose significa aumento da contagem de eritrócitos.

            3) Hemoglobina: os valores exatos dependem da sensibilidade dos hemoglobinômetros

            4) Hematócrito: o microhematócrito retêm plasma de 1 a 4%, o que interfere nos indices, nos contadores é calculado pelo numero x volume, sendo sempre 1 ou 2 pontos abaixo da medida por centrifugação. Excesso de EDTA desidrata os eritrócitos, p que reduz o hematócrito.

             Normalmente há correlação entre a massa de eritrócitos da amostra e a total. O aumento do volume plasmático (pseudoanemia) pode ser encontrado na gravidez e insuficiência renal, baço grande e uso excessivos de líquidos endovenosos. A diminuição no volume plasmático (pseudoeritrocitose), no uso de diurético, na desidratação, na obesidade, no estresse e em queimaduras. Diminuição harmônica na volemia ocorre em hemorragia no início e prematuridade. Aumento harmônico da volemia ocorre em transfusão de sangue.

     Morfologia eritrocitária

1) Macrocitose : o VCM (volume corpuscular médio) se encontra acima de 110, nesse caso o alcoolismo é a causa comum, mas deve-se manter a atenção especial na gravidez e idosos; nesse caso procurar por hipersegmentação neutrofilica que está presente nos casos de deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. É causada por hiperregeneração da medula, ou síntese alterada do DNA.

2) Microcitose e hipocromia: deficiência na síntese de hemoglobina (deficiência de ferro e talassemias)

3) Anisocitose : presença de macro e microcitose ao mesmo tempo, sem predominância e seu significado pode ser incerto

4) População dupla: presença concomitante de eritrócitos normais e anormais, como encontra-se nas anemias hipocrômicas tratadas por transfusão ou nas primeiras semanas do tratamento com o ferro.

5) Policromasia e reticulocitose: eritrócitos jovens com DNA citoplasmático coram-se azulados na coloração usual, os ribossomas serão visíveis em coloração supra-vital. Permanecem de 20 a 30 horas na circulação e depois amadurecem. Reticulocitose significa aumento da eritropoese, como resposta normal a anemia e a hipoxemia, começa no 4° dia, máximo aos 8-15 e depois diminui. 

6) Poiquilocitose: alterações da forma do eritrócito.

6.a) Esferócitos: defeito de membrana por alteração genética da espectrina (esferocitóse hereditária) ou agressão por anticorpos (anemia hemolítica imunes, após transfusão)

 Quadro laboratorial na esferocitose:

  - Hemoglobina diminuida

  - Poiquilocitose (esferócitos)

  - VCM normal ou levemente aumentado

  - Podem aparecer eritroblastos

  - RDW > 14 (hemácias de diversos tamanhos)

  - Série branca e plaquetária normais

 Outros ensaios laboratoriais na esferocitose:

  - Coombs direto positivo

  - Reticulócitos aumentados

  - Bilirrubina aumentada

  - TGO e LDH aumentado

O teste específico para esferocitose é PFO (prova de fragilidade osmótica)

Protocolo segundo o HEMORIO para o tratamento do paciente com esferocitose:

  

 *AVALIAÇÃO CLÍNICA 

Anamnese 

Exame clínico completo 

Orientação sobre a doença 

Fornecer manual explicativo sobre a doença 

Iniciar ácido fólico 

 *AVALIAÇÃO LABORATORIAL 

Hemograma completo 

Curva de fragilidade osmótica incubada 

Bioquímica (glicemia prova de função hepática, renal e eletrólitos) 

Sorologias (HIV, HTLV, hepatites A, B, C, Chagas, VDRL) 

TAP e PTT 

EAS e Parasitológico de fezes 

 *ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 

O acompanhamento ambulatorial subseqüente será quadrimensal precedido de exames laboratoriais (hemograma completo, 

bioquímica). 

Exames sorológicos serão realizados anualmente. 

Estão incluídos neste acompanhamento apenas os pacientes com idade inferior a 18 anos. Além desses, os pacientes 

sintomáticos com Hb <11g/dl de qualquer idade. 

 *DIAGNÓSTICO: 

Presença de numerosos esferócitos no sangue periférico. 

Teste de fragilidade osmótica incubada positivo 

CHCM >25g/dl 

Hb entre 8-13g/dl 

Reticulocitose 

Bilirrubinemia indireta 

 *TRATAMENTO: 

Uso de ácido fólico 

Esplenectomia 

Veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS 

 *INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA: 

1-Anemia hemolítica importante (Hb <8g/dl) com hiperesplenismo; 

2-Atraso no desenvolvimento; 

3-Anemia hemolítica moderada (Hb<11), mas com sintomatologia e complicações relacionadas com a anemia/hemólise como 

litíase biliar, ulcera de pernas, ou massas eritropoéticas; 

4-Crianças com hemólise grave (Hb<6) devem ser esplenectomizadas mais precocemente, mas não antes dos 3-4 anos de idade. 

 *INFECÇÕES: 

Os indivíduos esplenectomizados apresentam maior propensão a sepse por Pneumococcus, Neisseria meningitidis, 

Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Estafilococccus e Estreptococcus. Devem por isto fazer vacinas antipeumocóccica, 

anti-menigocócica, e anti-Haemophilus, antes da esplenectomia. 

Após esplenectomia deverá ser feita profilaxia antibiótica por 1-2 anos com penicilina benzatina (600.000UI) em crianças 10-

20Kg e 1.200.000UI acima 20Kg) ou penicilina oral 10mg/kg de 12/12h na criança e 250-500mg de 12/12h no adulto). Nos 

pacientes alérgicos usar eritromicina em dose usual. 

 *TROMBOSE 

Indivíduos esplenectomizados apresentam maior incidência de trombose, portanto devem ser mantidos em uso de AAS

6.b) Eliptócitos: quando se têm a presença de eliptócitos é devido a um defeito hereditário de membrana, o paciente portador dessa poiquilocitose chamamos de Eliptose Hereditária ou adquirida, como nas anemias hipocrômicas, megaloblástica e síndromes mieloproliferativas.

Relato de caso: Eliptocitose hereditária diagnosticada em paciente idosa. Relato de caso*

6.c) Drepanócitos: geralmente o paciente que tem no hemograma a presença de drepanócitos é um paciente homozigoto da HbS, e para confirmar a anemia falciforme deverá ser realizado o teste de falcização e eletroforese de hemoglobina.

6.d) Estomacitose: é geralmente artefato, poucas vezes tem significado clínico e quando têm pode ser devido ao uso de asparaginase, doenças hepáticas, recém nascido ou carácter hereditário.

6.e) Equinócitos:  são hemácias de características crenadas, pode ser considerado um artefato de lâmina produzida por substâncias alcalinas, pode ser em raros casos diagnóstico de uremia, hepatopatias, uso de heparina venosa e hipotiroidismo.

6.f) Acantócitos: aparece devido abetalipoproteinemia, também está presente na deficiência de tocoferol do recém nato, nas hepatopatias e no paciente esplenectomizados

6.g) Dacriócitos: quando encontrado estão correlacionados com mielofibrose e anemias megaloblásticas.

6.h) Hemácias fragmentadas: quando presente estão relacionados a lesão por colisão em áreas de fluxo violento como nas válvulas cardíacas e próteses arteriais, nas CIVD, em casos de queimaduras.

6.i) Eritoblastos: são eritrócitos nucleados, geralmente aparecem acompanhados de uma policromasia devido as grandes regenerações eritroides, estão presente no sangue periférico na metaplasia mielóide do fígado e do baço, na invasão medular e aparecem juntos com células jovens granulocíticas.

6.j) Inclusões: Através da coloração supra-vital ou azul de cresil brilhante identificamos os Corpos de heinz ( que estão presentes em hemoglibopatias e defeitos enzimáticos), Corpos de hemoglobina H ( que estão presentes na talassemia). Na coloração usual poderemos encontrar os Corpos de Howell-jolly ( são cromossomas aberrantes de mitoses anormais e estão presentes em pacientes esplenectomizados), Pontilhados basófilos ( são RNA ribossõmicos encontrados nas talassemias, nos defeitos enzimáticos e intoxicação por chumbo, entretanto se o sangue for coletado com EDTA ele não aparece devido a ação do anticoagulante) Anéis de cabot ( são restos nucleares de fuso mitótico e são raramente vistos das anemias megaloblásticas e mielodisplasias) 

* Leucograma

* Alterações qualitativas 

Granulações tóxicas: não são sinais de mau prognóstico, indica que os neutrófilos estão chegando a circulação com a granulaçõ primária estimulados pela inflamação.

Corpos de Dohle: Sinal de infecção grave ou sistêmica, como a pneumonia lombar e a erisipela

Hipersegmentação: geralmente relacionado a um defeito genético, insuficiência renal crônica, deficiência de ácido fólico e vitamina B12, quimioterapia, sindromes mielodisplásicas ou mieloproliferativas    

Anomalias Nucleares: como a anomalia de PELGER-HUET que causa um grande transtorno na prática médica confundido como um desvio a esquerda, visto que esta anomalia dificulta a segmentação do neutrófilo, aparece em 1 à cada 3000/5000 pessoas.          

* Leucocitose

     È uma reação a várias infecções, a processos inflatórios e a processos fisiológicos como por exemplo estresse extremo. Essa reação é mediada por várias moléculas em respostas a eventos estimuladores, tais como fator estimulador a colônias de granulócitos, fator estimulador a colônias de macrófagos; interleucina 1, 2 e 3; e fator de necrose tumoral, entre outros. A leucocitose constitui na resposta de fase aguda do organismo a muitas doenças, incluindo-se infecções po: bactérias, fungos, vírus, protozoários e espiroquetas.

* Leucopenias

           Está associada a uma ampla variedade de infecções virais e bacterianas. Quando causada por uma infecção viral; por exemplo o vírus do Epstein -Barr, Hepatites A e B, vírus Sinencial e Rubéola), geralmente as alterações agudas são notadas dentro de 1 a 2 dias de infecção e muitas vezes podem persistir durante várias semanas. Considerar a presença de infecção por Salmonelas, Estafilococos e micobactérias.

Nos portadores de Drepanocitose o leucograma geralmente encontra-se entre 12.000 e 15.000 cél/mm³. Esta elevação decorre da mobilização dos granulócitos periféricos para o sistema circulatório. A contagem de neutrófilo segmentados costuma aumentar nas crises vaso-oclusivas e nas infecções bacterianas.

         

* *Reação leucemóide --> São elevações dos números de leucócitos acima de 50.000/mm³ levando as vezes a confusão com leucemia. Existe muitos casos de reação leucemóide que pode ser mielóide ou linfóides

* Neutrófilos: células móveis, fagociticas, com função especializada de destruir microorganismos. São produzidos e armazenados na medula ossea e liberado para o sangue periférico, através de mediadores químicos produzidos pelo processo inflamatório. Certos estimulos mobilizam a população marginal produzindo neutrofilia sem necessariamente envolver liberação pela medula óssea: adrenalina e corticosteróides. Outro dado importante é que lactentes com menos de 3 anos de idade possui uma reserva pequena de neutrófilos e na presença de infecções graves, podem apresentar neutropenias ao invés de neutrofilia. É importante salientar que crianças com Síndrome de Down apresentam frequentemente leucocitose, neutrofilia, desvio para esquerda e presença de formas imaturas, blastos, no sangue periférico. Na maioria dos casos trata-se de um distúrbio mieloproliferativo transitório, mas alguns pacientes podem evoluir para leucemia.

** Desvio à esquerda :a resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é a liberação da população de neutrófilos reserva. Ocorrerá também aceleração do processo de  maturação e liberação das células levando como resultado o desvio a esquerda: que é a presença de maior quantidade de bastonetes, podendo encontrar a presença de metamielócitos e mielócitos ou células mais jovens.

** Neutropenia: neutrófilos menor que 1.500/mm³ são frequentemente associados a infecções virais, fenômenos de Shwartzman, antibióticos como o cloranfenicol, antiinflamatórios não hormonais, droga do tratamento da Aids, quimioterápicos e dipirona.

   

* Trombocitograma

* Trombocitose: pode ser encontrado na inflamação, anemias ferroprivas e pós hemorrágicas, artrite reumatoide, pós operatório e pós esplenectomias e compensatória.

* Trombocitopenia: em primeiro momento verificar a confirmação do resultado, abaixo de 80.000 o paciente pode apresentar manifestações hemorrágicas. Possíveis causas: Púrpura hemorrágica, grandes hemorrágicas tratadas com transfusão, viroses na infância, esplenomegalia, CIVD, leucemias, aplasias, quimioterapia, radioterapia, medicamentos, problemas estruturais das plaquetas, leucemias.

* Eosinofilos: aparecem aumentados nas infestações por parasitas, nas alergias e em casos mais complexos como algumas leucemias e na sindrome de infiltração pulmonar, no cancro dos brônquios e vários tipos de tumores. Ou simplesmente existe eosinofilia familiar, encontrando-se sempre aumentados sem que haja um estado de doença.

* Basófilos: pouco concorrem para a interpretação do hemograma. São praticamente inexistentes na rotina e o seu aparecimento em número elevado indica patologias graves, como a leucemia mielógena crônica, colite ulcerativa, artrite reumatoide juvenil, insuficiência renal crônica após radioterapia.

* Linfocitose: muitas infecções virais e doenças como a tuberculose, brucelose toxoplasmose podem podem apresentar linfocitose absoluta ( >5.000/mm³). Os pacientes com mononucleose infecciosa ou coqueluche podem apresentar linfocitose extremamente elevada >15.000/mm³).  A presença de linfócitos atípicos acompanham frequentemente as linfocitoses secundárias a processos infecciosos (na mononucleose pode ser superior a 20% do total de linfócitos).

 Linfocitose com presença concomitante de anemia, quadro purpúrico, plaquetopenia e dores ósseas devem levantar a suspeita clínica de leucemia linfoblástica aguda

* Linfopenia:  Na reação de fase aguda, o hemograma frequentemente mostrara linfocitopenia absoluta (<1.500/mm³) refletindo a mobilização dos linfócitos a nível tecidual para reconhecimento antigênico. Na fase de convalescência, a contagem de linfócitos pode se elevar discretamente, retornando aos níveis normais posteriormente. 

* Monócitos:  são células fagocitárias, o que significa que digerem restos de outras células ou corpos estranhos mantendo o organismo livre dos mesmos. Assim aumentam na presença de infecções bacterianas como a tuberculose e na fase de melhoria de infecções agudas. Se a infecção se encontrar em estado agudo, os monócitos tendem a ser inferiores ao normal.

Casos clínicos: 

   *Consulta bibliográfica:

    HOKAMA. N. K,. MACHADO.P. E. A Interpretação clínica do hemograma nas infecções. JBM. Rio de Janeiro v.72, pág 38 - 49

    

    RAPAPORT, S. I. Introdução à Hematologia. 2 ed. ROCCA. SP

  

   Link: http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/protocolos/1_05.pdf