Hematologia : Gabrielle

Os Linfomas

Linfoma de Hodgkin e Linfoma Não-Hodgkin

• O que é linfoma?

Linfomas são cânceres que se iniciam a partir da transformação maligna de um linfócito no sistema linfático. O linfoma é uma doença adquirida e não hereditária resultante do dano causado no DNA após o nascimento.

• Quais são os tipos de linfoma?

Os linfomas são divididos em duas categorias principais: os linfomas de Hodgkin e todos os outros linfomas, denominados linfomas não-Hodgkin.

• Qual é a incidência da doença?

A incidência do linfoma não-Hodgkin aumenta com a idade: cerca de quatro casos a cada 100 mil indivíduos ocorrem aos 20 anos de idade. A taxa de incidência aumenta dez vezes, passando para 40 casos a cada 100 mil indivíduos na faixa etária dos 60 anos. Já o linfoma de Hodgkin ocorre em uma relação de cinco a seis casos a cada 100 mil indivíduos com idades em torno dos 20 anos. Este índice cai para menos da metade na meia idade e aumenta em indivíduos mais idosos. Entre as novidades no tratamento dos linfomas, estão as vacinas que estão sendo estudadas que estimulam o sistema imunológico a atacar células residuais do linfoma e a impedi-las de causar uma recidiva.

• Como ocorre a doença?

Essa alteração ou mutação do DNA do linfócito, que leva a uma transformação maligna, resulta no crescimento descontrolado e excessivo do linfócito, e o acúmulo dessas células em divisão resulta em massas tumorais nos linfonodos e em outros locais.

• Onde pode aparecer o linfoma?

Os linfomas geralmente têm início nos linfonodos ou em aglomerados de tecidos linfáticos, em órgãos como o estômago e os intestinos. Em alguns casos, os linfomas podem envolver a medula óssea e o sangue, ou então, se disseminam para outros órgãos.

• Quais são os sintomas e sinais do linfoma de Hodgkin ?

O sintoma inicial mais comum do linfoma de Hodgkin é o aumento indolor dos linfonodos (linfadenopatia) no pescoço, porção superior do peito, interior do peito (mediastino), axilas, abdômen ou virilha. Outros sintomas incluem febre, suor noturno, perda de peso e coceira. É possível que os pacientes apresentem dor nos linfonodos após a ingestão de álcool, um achado incomum, porém, característico do linfoma de Hodgkin. Além disso, o baço também pode estar aumentado, assim como linfonodos do peito, abdômen ou ambos.

• Como o linfoma Hodgkin pode ser diagnosticado?

O diagnóstico definitivo do linfoma de Hodgkin requer a biópsia de um linfonodo envolvido ou de outro local acometido pelo tumor. O patologista prepara uma lâmina e avalia as células utilizando um microscópio. Vários padrões de alterações em linfonodos são típicos para determinar o diagnóstico e podem ser divididos em quatro subtipos: predominância de linfocitária, esclerose nodular, celularidade mista ou depleção de linfocitária. Em alguns casos, o uso da imunofenotipagem pode auxiliar a distinguir o linfoma de Hodgkin de outros tipos de linfomas ou mesmo de outras reações não cancerígenas em linfonodos. O patologista também utiliza a presença de células especiais, denominadas células de Reed-Sternberg, para determinar o diagnóstico. Outras células relacionadas ao linfoma de Hodgkin são conhecidas como células de Hodgkin. Além do exame físico, o médico deve utilizar técnicas de diagnóstico

por imagem para determinar a extensão da doença. Estes exames auxiliam o médico a avaliar:

1) localização e distribuição dos linfonodos envolvidos na doença;

2) possível envolvimento de outros órgãos além dos linfonodos;

3) presença de massas tumorais extensas em outros locais.

Na maioria dos casos, os exames incluem tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética de tórax ou abdômen.

• O que é Estadiamento?

A avaliação da extensão da doença é denominada estadiamento que define qual tratamento será utilizado. O tipo específico de linfoma, de células T ou B, e a localização dos linfonodos ou órgãos envolvidos são fatores determinantes para a seleção dos medicamentos e para a duração do tratamento. O planejamento do tratamento é feito pela equipe médica que assiste o paciente e é denominado protocolo terapêutico. Técnicas de imagem, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, são utilizadas para documentar a presença de linfonodos aumentados no tórax e no abdômen, assim como o envolvimento de órgãos como fígado, baço ou rins. O sangue e a medula óssea também devem ser examinados, pois os exames de sangue avaliam se há anemia ou baixa contagem de glóbulos brancos ou plaquetas (trombocitopenia)ou, ainda, se há células cancerosas presentes no sangue. Também acabam avaliando o funcionamento do fígado e dos rins, além da dosagem de imunoglobulinas e sorologias. Já a punção de medula óssea (mielograma) pode detectar a presença de células do linfoma no interior da medula. Uma punção lombar (coleta de líquido cefalorraquiano) e/ou a obtenção de imagem do cérebro ou da coluna vertebral são necessárias nos subtipos de linfoma em que o envolvimento do sistema nervoso central pode estar presente. Além disso, tais exames são fundamentais para o estadiamento do paciente.

• Qual é o tratamento?

O objetivo do tratamento é conduzir a cura do paciente através da quimioterapia ou radioterapia.

• Como se classifica o linfoma não-Hodgkin?

Os tipos específicos de linfoma podem ser classificados pela sua progressão, podendo determinar a possibilidade de progressão lenta ou rápida. A classificação dos tipos específicos de linfoma leva em consideração o padrão da biópsia do linfonodo feita no microscópio e o tipo celular predominante dos linfócitos (T ou B).

• Quais são os sintomas do linfoma não-Hodgkin?

Muitos pacientes costumam notar linfonodos aumentados (linfadenopatia) no pescoço, axilas ou virilha. Este inchaço pode aparecer, com menor frequência, próximo às orelhas ou ao cotovelo, ou ainda na garganta, próximo às amídalas. Ocasionalmente, a doença pode ter início em um local sem linfonodos, como nos ossos, pulmões ou pele. Nestes casos, os pacientes costumam apresentar sintomas referentes a tal local, como dor óssea, tosse, dor no peito, erupções ou nódulos na pele. Também podem apresentar febre, suor noturno, fadiga, perda de apetite ou perda de peso. No exame clínico, também pode ser notado um aumento do baço. Em alguns casos, é possível que a doença seja descoberta somente durante um exame médico “de rotina”.

• Qual é o diagnóstico do linfoma não-Hodgkin?

O médico pode suspeitar de linfoma se encontrar linfonodos aumentados durante

o exame físico ou de imagem (por exemplo, raios-X do peito), sem que haja uma explicação para o aumento, como, por exemplo, uma infecção na região. O diagnóstico pode ser estabelecido com precisão pela biópsia de um linfonodo ou de outro órgão envolvido, como osso, pulmão, fígado ou outros tecidos. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser feito a partir da descoberta de células neoplásicas (células do linfoma) na medula óssea durante a avaliação inicial, com coleta de mielograma. A biópsia cirúrgica requer anestesia geral. No entanto, abordagens mais recentes, utilizando a laparoscopia, permitem a realização da biópsia no interior do tórax ou abdômen sem grande incisão. Após a obtenção, o tecido é preparado e examinado por um patologista. A realização da imuno-histoquímica é importante para que o padrão das anormalidades do tecido e o subtipo do linfoma sejam definidos. Por meio de um exame, conhecido como citogenética, as células também são estudadas para verificar se apresentam anormalidades cromossômicas, importantes na identificação do subtipo de linfoma presente e na escolha do tratamento a ser utilizado no paciente.

Linfoma de Hodgkin em criança

O tratamento do linfoma de Hodgkin em crianças é um pouco diferente do utilizado em adultos. As crianças tendem a tolerar melhor a quimioterapia a curto prazo, mas apresentam maior risco de efeitos colaterais a longo prazo.

Diferenças de tratamento

Se a criança já completou seu desenvolvimento sexual e crescimento (altura final), o tratamento geralmente é o mesmo dos adultos. Mas se ainda não completou seu desenvolvimento, a quimioterapia será mais intensiva e a radioterapia deverá ser menos indicada, pois pode afetar o crescimento ósseo e muscular e aumentar as chances de déficit de crescimento.

Para curar as crianças, os médicos muitas vezes combinam a quimioterapia com doses baixas de radioterapia. As drogas quimioterápicas tendem a ser combinações de várias drogas ao invés de apenas o habitual regime de 4 drogas (ABVD) utilizado para o adulto.

Esta abordagem tem tido sucesso, com taxas de cura de 85% a 100%, mesmo para crianças com doença mais avançada.

Desde a década de 1980, a maioria das crianças e adolescentes com câncer vem sendo tratados em hospitais especializados no tratamento do câncer infantil, o que lhes oferece a vantagem de ter uma equipe de especialistas que conhecem as diferenças entre os cânceres do adulto e da infância, bem como as necessidades específicas de crianças com a doença.

Esta equipe inclui, geralmente, oncologistas pediátricos, patologistas, cirurgiões, radioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Tratamento LH

Nos últimos anos, muitos avanços têm sido feitos no tratamento do linfoma de Hodgkin. A maioria dos pacientes recém-diagnosticados podem ser curados com quimioterapia e / ou radioterapia.

O tratamento se baseia, em grande parte, no estádio da doença, mas outros fatores, incluindo a idade, a saúde em geral, o tipo e local (is) da doença, também podem afetar as opções de tratamento.

Quimioterapia

A quimioterapia é a utilização de um conjunto de medicamentos para combater o LH e é chamada de terapia sistêmica, ou seja, os medicamentos entram na corrente sanguínea e circulam por todo o corpo para alcançar e destruir células doentes.

O tratamento é dado em ciclos e alterna um período de descanso para permitir ao corpo tempo para se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia geralmente dura várias semanas e a maioria dos tratamentos é dada em regime de ambulatório. Alguns podem exigir internação.

Vários medicamentos são combinados na quimioterapia para o linfoma de Hodgkin, porque diferentes drogas destroem as células do câncer de maneiras diferentes. Estes são os mais comuns:

• Adriamicina ® (doxorrubicina)

• Bleomicina

• Vinblastina

• Dacarbazina (DTIC)

Outros regimes comumente usados incluem:

BEACOPP

• Bleomicina

• Etoposide (VP-16)

• Adriamicina (doxorrubicina)

• Ciclofosfamida (Cytoxan ®)

• Oncovin ® (vincristina)

• Procarbazina

• Prednisona

Stanford V

• Doxorrubicina (adriamicina)

• Mostarda nitrogenada

• Vincristina

• Vinblastina

• Bleomicina

• Etoposide

• Prednisona

Radioterapia

A radioterapia utiliza raios de alta energia para destruir células cancerosas ou retardar a sua taxa de crescimento.

Quando a radiação é usada para tratar o linfoma de Hodgkin, é feita com um feixe cuidadosamente focado, conhecido como feixe externo de radiação. É mais útil quando a doença está localizada em uma parte do corpo.

A radiação também é usada em conjunto com a quimioterapia quando o linfoma de Hodgkin envolve uma grande massa tumoral volumosa, geralmente no tórax. Nesta circunstância, os tratamentos em conjunto são mais eficazes na cura da doença.

Transplante de Células Tronco Hematopoéticas (TCTH)

O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) autológo permite usar doses mais elevadas de quimioterapia (com ou sem radioterapia) e pode ser indicado nas seguintes circunstâncias:

• Quando o linfoma de Hodgkin não desaparece completamente após o tratamento convencional com quimioterapia e / ou radioterapia

• Quando ocorre a recidiva

O TCTH alogênico é geralmente indicado somente se um autólogo já foi tentado sem sucesso. Às vezes, um transplante chamado de não-mieloablativo (intensidade reduzida), pode ser usado.

O transplante não-mieloablativo é um tipo especial de transplante alogênico, em que o paciente recebe doses mais baixas de quimioterapia e radioterapia que não destroem completamente as células da medula óssea. Pode ser uma opção para alguns pacientes que não toleraram um transplante alogênico regular, pois é muito tóxico.

Efeitos Colaterais da Quimioterapia

Lesão na boca: podem surgir feridas inflamatórias na boca (as famosas aftas bucais) e o paciente pode apresentar uma sensação de queimação ou dor na boca e na garganta. Esta é uma condição denominada estomatite. Com algumas medicações quimioterápicas, a quantidade de saliva na boca diminui no início do tratamento, aumentando posteriormente.

Disfagia: a língua pode ficar vermelha e inchada, pode haver sensação de ardor na garganta, com dificuldade para engolir.

Náusea e vômito: o surgimento destes sintomas depende da dosagem e da medicação utilizada, variando de paciente para paciente. Algumas vezes, esses sintomas desaparecem à medida que o paciente se ajusta ao tratamento. Para aqueles que apresentam esses efeitos colaterais, existe uma série de medicações antináusea, também conhecidas como substâncias antieméticas, que podem ser prescritas pelo médico para preveni-los ou minimizá-los.

Alopécia: perda temporária de cabelo. Algumas medicações quimioterápicas podem causar este efeito, porque bloqueiam o crescimento celular no folículo piloso que é responsável pela substituição dos fios.

Efeitos na formação das células sanguíneas: como as células na medula óssea se dividem e se multiplicam rapidamente, ela sofre o efeito de muitas medicações quimioterápicas e a hematopoese fica diminuída por certo período após o tratamento.

Por essa razão, indivíduos em quimioterapia podem apresentar baixas contagens de células sanguíneas com os seguintes efeitos: maior possibilidade de infecção, devido a diminuição na produção de glóbulos brancos; hematomas ou hemorragias, por causa da baixa produção de plaquetas e anemia, devido a redução na produção de glóbulos vermelhos com cansaço, fadiga e palidez.

Efeitos Colaterais da Radioterapia

• Aumento da pigmentação da pele

• Queda de cabelo

• Diminuição dos glóbulos brancos

A maioria dos efeitos secundários desaparece após o término do tratamento e podem ser tratados ou prevenidos ao longo do tratamento.

Abaixo o link de nosso manual de terapia medicamentosa, no qual listamos os efeitos colaterais e dicas para prevenir ou tratar.

Tratamento Linfoma não-Hodgkin

Nos últimos anos, tem havido muito progresso no tratamento de linfoma não-Hodgkin. As opções de tratamento para pessoas com linfoma dependem do tipo e seu estádio, bem como outros fatores de prognóstico.

O objetivo do tratamento é eliminar o maior número possível de células malignas e induzir à remissão completa. Em alguns casos, nos quais esse objetivo é atingido, a cura pode ser alcançada.

O tratamento também pode manter o linfoma controlado por muitos anos, mesmo que técnicas de imagens ou outros estudos acusem locais remanescentes da doença. A radioterapia, a quimioterapia ou a imunoterapia podem ser administradas aos pacientes no ambulatório em um centro oncológico.

A quimioterapia e a radioterapia são as duas principais formas de tratamento. Diferentemente do linfoma de Hodgkin, a radioterapia é utilizada menos frequentemente como única ou principal terapia para os linfomas não-Hodgkin. Entretanto, pode ser uma forma de tratamento auxiliar muito importante para alguns pacientes.

Quimioterapia

Dependendo do tipo e do estádio do linfoma, ela pode ser usada sozinha ou em combinação com radioterapia.

Cada “ciclo” de quimioterapia geralmente dura várias semanas. Muitas drogas são úteis no tratamento de pacientes com linfoma. O número de medicamentos, as doses e a duração dependem do tipo e estádio do linfoma. Algumas das drogas usadas para tratar linfoma incluem:

• Ciclofosfamida

• Vincristina

• Doxorrubicina

• Prednisona

• Fludarabina

• Citarabina

• Chlorambucil

• Mitoxantrone

• Metotrexato

• Etoposide

• Dexametasona

• Cisplatina

• Carboplatina

• Ifosfamida

• Bleomicina

• Bendamustina

Imunoterapia

Há várias abordagens sendo utilizadas para tirar proveito de mecanismos imunológicos no tratamento do linfoma. Exemplos dessas terapias são os anticorpos monoclonais, a radioimunoterapia, as imunotoxinas e a terapia com vacinas. Os anticorpos são proteínas que podem ser sintetizadas em laboratório e reagem aos antígenos na célula. Estes anticorpos podem ser utilizados de três maneiras na terapia: como anticorpos monoclonais, anticorpos aderidos aos isótopos radioativos (radioimunoterapia) e como anticorpos aderidos às toxinas (imunotoxinas).

Cirurgia

A cirurgia é frequentemente usada para obter uma amostra de biópsia com o objetivo de diagnosticar e classificar um linfoma, mas raramente é utilizada como uma opção de tratamento. Em casos raros pode ser usada para tratar linfomas que se iniciam em certos órgãos fora do sistema linfático, como a tiróide ou estômago. Mas para o tratamento de linfoma que está totalmente confinado a uma área, a radioterapia é geralmente é a melhor opção.

Radioterapia

A radioterapia pode ser usada como o tratamento principal para alguns tipos de linfoma se eles estão nos primeiros estádios da doença, porque esses tumores respondem muito bem à radiação.

Para linfomas mais avançados e para alguns linfomas que são mais agressivos, a radioterapia pode ser indicada junto com a quimioterapia. A radioterapia também pode ser usada para aliviar os sintomas quando ocorre a invasão para órgãos internos, tais como o cérebro ou a medula espinhal, ou quando há compressão de raiz nervosa.

Transplante de Células Tronco Hematopoéticas (TCTH)

Embora não muito frequente, o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) pode ser indicado para alguns casos de linfoma não-Hodgkin, sendo considerado para pacientes que apresentam recidiva ou quando o protocolo exige regimes mais intensivos de quimioterapia.

O TCTH é mais detalhado no manual Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas.

Efeitos colaterais do tratamento

O termo efeitos colaterais é usado para descrever como o tratamento afeta o dia-a-dia do paciente. Esses efeitos adversos não ocorrem para todos e variam de acordo com o tipo da quimioterapia e radioterapia (local da irradiação).

O paciente deve conhecer as medicações que está recebendo, sua sequência e principalmente os efeitos colaterais que possam ocorrer ao longo do tratamento.

Relato de Caso

• Paciente do sexo feminino, 17 anos, solteira,parda, estudante, natural de Gurupi, Tocantins,foi encaminhada para o CEBROM (Centro Brasileiro de Radioterapia, Oncologia e Mastologia, Goiânia, Goiás) devido à presença de linfonodos aumentados e indolores na região do pescoço, com queixas de incômodo para dormir. A paciente relatou ter feito uma ultrassonografia em novembro de 2006, onde o laudo deixava dúvidaentre malformação linfática e linfonodos superficiais.Ao ser investigada em um Centro Integrado de Medicina, município de Gurupi, Tocantins em dezembro de 2006 por um otorrinolaringologista,a paciente foi submetida a uma biópsia de um linfonodo retirado do pescoço. O exame mostrou macroscopicamente um fragmento irregular de tecido de coloração acastanhada, consistência firme e elástica, medindo 2,0 x 1,5 x 0,5 cm, e microscopicamente um linfonodo com áreas de fibrose e população linfóide anisomórfica, algumas com morfologia de células de Reed-Sternberg, concluindo que esse quadro morfológico era compatível com Linfoma de Hodgkin variante Esclerose Nodular (LHEN).

Figura 1. Célula de Hodgkin e Célula de Reed-Sternberg. Fonte: FCM-UNICAMP, 2011.

• Em janeiro de 2007, a Tomografia Computadorizada (TC) do tórax evidenciou uma extensa lesão sólida de contornos lobulados que ocupava o mediastino superior, ocupando a região cervical bilateral, concluindo Linfonodomegalia cervical.

• Os exames laboratoriais, Hemograma completo, Bilirrubina Total e Frações, Creatinina, Desidrogenase Láctica (DHL), Fosfatase Alcalina, Transaminase Oxalacética (TGO), Transaminase Pirúvica (TGP), Uréia e Urina Tipo I, não demonstraram nenhuma anormalidade.

• Após essa avaliação a paciente foi encaminhada a um tratamento de duração de seis meses, com 6 ciclos de quimioterapia e tratamento ionizante com fótons de 6 MV (Radioterapia).

• Quatro meses após o término do tratamento a paciente foi submetida a uma Tomografia Computadorizada (TC) do tórax, observou-se presença de tecido com densidade de partes moles, infiltrativo,parecendo haver em seu interior imagem nodular medindo 1,5 cm em seus maiores eixos e opacidades de limites imprecisos, comprometendo ambos os terços superiores pulmonares, verificando-se um padrão “em faixa”, podendo estar relacionado com alterações pós-radioterapia.

• Submetida a uma Ressonância Magnética (RM) no tórax para melhor interpretação desses resultados, concluiu-se que a opacidade pulmonar “em faixa” paramediastinal superior era decorrente da radioterapia prévia.

• A paciente continuou a realizar exames de TC e RM com intervalos de três meses. O acompanhamento foi interrompido um ano e um mês após o tratamento devido a uma gravidez.

• Em março de 2011, foi solicitado um novo exame que obteve como resultado 1,18 mcg/ml, com valores de referências de 0,61 a 2,37 mcg/ml. A paciente é submetida a exames periódicos com intervalos de 6 meses.

Discussão

A esclerose nodular (EN) é um tipo histológico comumente encontrado no linfoma de Hodgkin.

Morfologicamente, o LHEN pode ser diferenciado dos demais tipos devido à presença de bandas de fibrose que delimitam nódulos celulares. Esses nódulos contêm as células neoplásicas, predominantemente a variante lacunar da célula de Reed-Sternberg, e células reacionais (PRACCHIA et al., 2005). Segundo a

classificação de Rye, a presença de fibras de colágeno, a formação de nódulos celulares e os achados de células de RS ou variantes são os elementos necessários para o diagnóstico de EN(LUKES, BUTLER e HICKS, 1966), como observado no caso relatado.

Depoimento

Por: Kamila Dias Sampaio

Criado em 04/12/13 - Doença 'Linfoma não Hodgkin (LNH)'

Em Julho de 2009, com 17 anos de idade, comecei a tossir muito, muita dor nas costas, dormia demais, emagreci do nada e por ultimo apareceu um gânglio na minha garganta inchado, sentindo muito desconforto fui ao medico mais de uma vez, e ele sempre me dizia que eu estava com infecção de garganta, me passou ate bezetacil, onde passei mal.

Morava em uma cidade pequena e fui a Goiânia, depois de passar mal em casa, não conseguia deitar para dormir, pois não respirava, depois de alguns exames fui diagnosticada com derrame pleural, onde o lado esquerdo do meu coração estava quase perdido, fiz a cirurgia! Voltei pra casa e em Outubro de 2009, ainda de repouso passei mal novamente, voltando as pressas pra Goiânia, onde olhando meus exames antigos eu já estava com a doença desde Julho, devido o câncer...

Comecei o tratamento, passei por 8 sessões de Quimioterapia e 20 sessões de radio, fora as manutenções e hoje 4 anos e alguns meses depois estou em processo de Remissão, desde conseguimos eliminar a doença, estou em processo de revisões, onde ia todo mês, depois passou a ser de 2 em 2, 3 em 3 e agora, com os resultados sendo maravilhosos como meu medico diz, estou indo de 4 em 4 meses.

Estou quase no fim do meu tratamento se Deus quiser, depois de ter passado por todas as fases e a espera do grande dia do medico me dizer finalmente que a fase dos 5 anos acabou e que estou curada!!

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